Alimentación complementaria: cuándo, cómo y por qué

¿QUÉ ES LA ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA?

La alimentación complementaria se considera el proceso por el que se le ofrece a un niño alimentos sólidos o líquidos diferentes a la lactancia materna o a la fórmula artificial infantil como complemento y no como sustituto de esta.

¿CUÁNDO COMENZAR? ¿POR QUÉ A LOS 6 MESES?

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de vida y como complemento hasta los 2 años o más, según lo que desee la madre y el niño. Esto es así porque la lactancia materna exclusiva es suficiente para conseguir que un niño crezca y se desarrolle de manera adecuada durante los primeros 6 meses de vidapero pasados estos 6 meses es necesario comenzar con otros alimentos ya que la leche materna no cubre todas las necesidades nutricionales de los niños a partir de esa edad.

Además, la lactancia materna disminuye el riesgo de determinadas entidades infantiles como cólicos del lactante, estreñimiento, obesidad e intolerancia a las proteínas de leche de vaca.

Para la introducción de otro tipo de alimentos se necesita que ciertos aspectos del niño terminen de madurar como el sistema nervioso, para permitir que el niño mastique y trague de forma segura, o el tubo digestivo y los riñones que deben ser capaces de asimilar y metabolizar esa comida. El desarrollo madurativo del niño es necesario para la evolución hacia una dieta mixta.

¿Y SI MI HIJO ES PREMATURO?

No hay recomendaciones claras para los niños que son prematuros (nacidos antes de las 37 semanas de embarazo). Además, los niños prematuros son un colectivo heterogéneo con necesidades nutricionales y del desarrollo especiales (sobre todo aquellos con enfermedades crónicas).

Los pocos estudios existentes recomendarían comenzar a introducir alimentos sólidos a partir de una edad corregida de 6 meses (26 semanas) aunque siempre debe ser individualizado a cada niño y es importante reconocer las señales que nos indican que el bebé está listo para comenzar con otros alimentos.

¿Y SI LA MADRE TIENE QUE INTRODUCIR AL TRABAJO ANTES DE LOS 6 MESES?

Hay mujeres que comienzan a trabajar antes de que el bebé cumpla 6 meses y ese caso es importante individualizar cada caso. Se pueden valorar diversas opciones:

• Acumular permisos remunerados y no remunerados para alargar el periodo de lactancia materna exclusiva. 
• Utilizar sacaleches para extraer la cantidad de leche necesaria para las tomas que realiza el bebé cuando la madre está ausente.
• La posibilidad de realizar tomas de lactancia materna durante el horario laboral. 
• Valorar la introducción de tomas con fórmula de inicio en aquellas en las que la mamá no pueda estar presente o, si el bebé tiene más de 17 semanas, valorar la introducción de la alimentación complementaria dichas tomas, manteniendo la lactancia materna frecuente y sin restricciones el resto del día y la noche.

¿QUÉ PASA SI INTRODUZCO ANTES O DESPUÉS LA ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA?

Una introducción de este tipo de alimentos demasiado pronto o demasiado tarde pueden tener riesgos tanto a corto como largo plazo y puede producir problemas nutricionales como la falta de hierro.

Riesgos de la introducción precoz (antes del cuarto mes) de la alimentación complementaria

A corto plazo: 

• Posibilidad de atragantamiento. 
• Aumento de gastroenteritis agudas e infecciones del tracto respiratorio superior.
• Interferencia con la biodisponibilidad de hierro y zinc de la leche materna. 
• Sustitución de tomas de leche por otros alimentos menos nutritivos.

A largo plazo: 

• Mayor riesgo de obesidad y diabetes mellitus. 
• Mayor tasa de destete precoz, con los riesgos añadidos que esto conlleva.

Riesgos de la introducción tardía (después del séptimo mes) de la alimentación complementaria

• Carencias nutricionales, sobre todo de hierro y zinc. 
• Aumento del riesgo de alergias e intolerancias alimentarias. 
• Peor aceptación de nuevas texturas y sabores. 
• Mayor posibilidad de alteración de las habilidades motoras orales.

¿CON QUÉ ALIMENTOS SE EMPIEZA Y CÓMO?

No existen pautas rígidas sobre qué alimentos introducir ni cómo introducirlos. Las pautas varían mucho según la región, cultura y preferencias de la familia. 

No hay alimentos mejores que otros para empezar, aunque se recomienda ofrecer de manera prioritaria alimentos ricos en hierro como, por ejemplo, la carne. Para el resto de los alimentos, no hay razones científicas. Asimismo, se recomienda introducir los alimentos de uno en uno, con intervalos de al menos 3 días entre ellos, para observar la tolerancia y la aceptación. Nunca debemos añadir a los alimentos sal, azúcar, edulcorantes ni miel, para que el bebé se acostumbre a los sabores naturales de los alimentos. En el caso de la miel, además, nunca se debe dar antes de los 12 meses por el riesgo de botulismo.

La alimentación es un proceso voluntario y consciente y, por tanto, educable. Debemos establecer unos buenos hábitos alimenticios desde el primer momento.

Lácteos

La leche materna es la principal fuente de alimentación en el primer año de vida. A partir del segundo año de vida, los alimentos familiares deberían convertirse gradualmente en la principal fuente nutritiva

En lactancia artificial conviene utilizar antes de los 6 meses la fórmula de inicio (tipo 1) y a partir de los 6 meses la fórmula de continuación (tipo 2). Para la preparación del biberón s e puede utilizar agua mineral (apta para alimentación infantil con baja cantidad de minerales) o agua del grifo si el agua de tu comunidad tiene buen control sanitario. Todas las fórmulas para lactantes se preparan con 30 ml de agua por cada cacito raso. La leche sobrante no se puede utilizar para tomas posteriores y hay que tirarla. 

Además de la leche materna o de la fórmula artificial, a partir de los 6 meses se pueden introducir pequeñas cantidades de queso fresco o yogur natural. La leche de vaca nunca se debe introducir antes de los 12 meses. La leche desnatada nunca antes de los 2 años.

Carnes, pescados, huevos

La carne es rica en proteínas, hierro, zinc y ácidos grasos esenciales, y es uno de los alimentos elegidos para iniciar la alimentación complementaria. Es recomendable introducir primero el pollo sin piel y luego el resto de las carnes, evitando las vísceras durante el primer año. 

El pescado es rico en proteínas, hierro y zinc. Se recomienda empezar por los pescados blancos (merluza, dorada, gallo, lenguado, pescadilla…), ya que son pobres en grasas y por tanto más fáciles de digerir. Posteriormente continuar con pescados azules (sardina, salmón, trucha, anchoa, rodaballo…), ricos en ácidos grasos esenciales (omega 3 y 6). Hay algunos pescados que son ricos en mercurio y se debe evitar su ingesta hasta los 3 años, como el atún, tiburón, pez espada y lucio.

El huevo es rico en proteínas y ácidos grasos esenciales. Se debe introducir cocido, inicialmente la yema y después la clara, ya que es un alimento potencialmente alergénico. Si se tolera bien se puede probar otras formas menos cocinadas, siempre poco a poco y en pequeñas cantidades.

Frutas, verduras, legumbres

Se recomienda el consumo de fruta fresca. Es recomendable ofrecer las frutas por separado y en papilla combinadas. Se pueden mezclar con cereales pero no se recomienda añadir azúcar ni miel. Históricamente se retrasaba la introducción de algunas frutas potencialmente alergénicas para prevenir alergias en niños con riesgo. Los estudios actuales consideran que esto puede aumentar la sensibilización alérgica. Por tanto, no debe retrasarse la introducción de estos alimentos en niño con o sin riesgo alérgico.

Respecto a las verduras, se pueden introducir progresivamente todas, salvo las espinacas y las acelgas, que se recomiendan a partir de los 12 meses, por su alto contenido en nitratos. Las verduras pueden ser frescas o congeladas, cocinadas con poca agua, para minimizar la pérdida de vitaminas, y sin sal. Al triturarlas puede añadirse una cucharadita de aceite de oliva crudo. También se recomienda la introducción progresiva de legumbres.

Cereales

Los cereales son una fuente importante de energía, dado su contenido en hidratos de carbono, por lo que se recomienda su ingesta a diario.

No son imprescindibles los cereales hidrolizados, salvo si se introducen antes de los 6 meses, por su mayor digestibilidad. Es válido el grano entero: pan integral, maíz, avena, quinoa… siempre adaptándonos y respetando el desarrollo psicomotor del niño.

Agua

Los lactantes amamantados a demanda, no necesitan líquidos complementarios. A partir de la introducción de alimentación complementaria se puede iniciar la ingesta de agua, acorde a la sed del niño.

Zumos de frutas o infusiones

Se recomienda el consumo de fruta entera o troceada, según la edad del niño y su desarrollo psicomotor. Los zumos de frutas contienen todos sus nutrientes salvo la fibra. Se deben evitar los zumos en menores de 12 meses y limitar su ingesta en niños de 1-3 años a un máximo de 120 mls al día.

Conviene evitar el consumo de bebidas como infusiones, té o bebidas carbonatadas. Si tiene sed el niño, la mejor alternativa es el agua.

¿CÓMO INTRODUCIR LOS ALIMENTOS POTENCIALMENTE ALERGÉNICOS?

En el momento actual, no hay evidencia de que retrasar la introducción de alimentos potencialmente alergénicos prevenga el desarrollo de alergia a estos, independientemente del riesgo de atopia que presenten. Por el contrario, hay estudios que sugieren que la introducción precoz de algunos de dichos alimentos en pequeñas cantidades pudiera disminuir la aparición posterior de alergia.

De esta forma, a falta de más estudios que aclaren cuál es la mejor estrategia para la prevención de alergias, se recomienda el seguimiento de las pautas de la Organización Mundial de la Salud (OMS): mantenimiento de la lactancia materna e introducción progresiva de los distintos alimentos alrededor del sexto mes (nunca antes del cuarto mes), de uno en uno, según las costumbres familiares, para diversificar la dieta del lactante y mejorar su aporte nutricional. No debe haber diferencias en la introducción de alimentación complementaria en niños con o sin riesgo alérgico.

¿ Y LOS ALIMENTOS CON GLUTEN (TRIGO, CEBADA, CENTENO Y AVENA)?

Hoy en día se desconoce cuál es la mejor forma de introducir el gluten con el objetivo de disminuir la incidencia de enfermedad celíaca. La recomendación actual es introducir el gluten entre los 4 y los 12 meses de edad, idealmente alrededor del sexto mes, y en pequeñas cantidades al inicio. A falta de evidencia científica, se seguirán las mismas recomendaciones en los niños con familiares de primer grado de enfermedad celiaca.

¿CÓMO INTRODUCIR LOS ALIMENTOS? PURÉ VS TROCITOS

La introducción de alimentos sólidos no depende tanto de alcanzar una edad determinada, como de la constatación de que el niño haya adquirido una serie de hitos madurativos. El inicio de estas habilidades se inicia a los 6 meses y no madura completamente hasta pasados los 12 meses. Se recomienda no postponer el inicio de alimentación con texturas grumosas y semisólidas más allá de los 8-9 meses. Siempre ir aumentando de forma progresiva la consistencia. A los 12 meses el niño puede consumir el mismo tipo de alimentos que el resto de los miembros de la familia, excepto aquellos con riesgo de atragantamiento, que son todos aquellos alimentos duros que el niño no puede aplastar con la lengua contra el paladar, como los frutos secos enteros.

BABY LED WEANING (BLW)

En la alimentación dirigida por el lactante, o baby led weaning, el bebé se alimenta por sí mismo con trozos enteros de alimentos, preferentemente de la comida familiar. El bebé es quien dirige el proceso, y quien decide qué va a comer, cuánto y con qué rapidez. Se convierte, por tanto, en un sujeto activo y no en mero receptor pasivo. El BLW debe ser supervisado por un adulto, y no debe iniciarse antes de los 6 meses ya que el niño debe haber alcanzado algunos hitos del desarrollo madurativo, como mantenerse sentado sin ayuda, agarrar los alimentos con las manos y llevarlos a la boca, y realizar los movimientos orales necesarios para su troceado y digestión. 

En 2015 se acuñó otro término llamado Baby-Led Introduction to SolidS (BLISS) o alimentación guiada por el lactante, que es una versión modificada del BLW. Consiste en ofrecer alimentos alargados o “finger foods” al niño, de esta forma que sea más fácil que el este los pueda coger. Además, establece que se debe ofrecer un alimento con alto contenido en hierro en cada comida y otro de “alta energía”, evitando alimentos con riesgo de asfixia.
¿Hay mayor asociación de atragantamiento en niños alimentados con BLW? El número de estudios es escaso, pero no parece haber asociación significativa.

El método BLW o BLW modificado y la alimentación tradicional con cuchara no son excluyentes y se pueden combinar.

A MI HIJO NO LE GUSTAN LAS FRUTAS NI LAS VERDURAS, ¿QUÉ PUEDO HACER?

Los alimentos nuevos suelen requerir hasta más de 10 intentos para que el niño no los rechace. Esto es debido a la neofobia, comportamiento adaptativo por el que el niño rechaza los alimentos desconocidos y tiene preferencia por los alimentos conocidos y seguros. Por ello, los padres deben persistir en el intento de introducir alimentos nuevos a sus hijos pese a que éstos muestren descontento.  Hemos de ser persistentes, pero no forzar para no crear aversiones alimenticias. Podemos recompensar el consumo de un nuevo alimento con un elogio en el niño pequeño y posiblemente con un juguetito o una pegatina. No debemos utilizar la comida como recompensa por una buena conducta.

Los niños aprenden copiando e imitando, por lo que los mantener unos buenos hábitos alimentarios familiares son fundamentales para que el niño también lo adquiera. 

¿SE RECOMIENDA LA FÓRMULA TIPO 3 A PARTIR DE LOS 12 MESES DE VIDA?

Estas bebidas, llamadas “leches de crecimiento” son bebidas a base de leche, destinadas a satisfacer parcialmente los requerimientos nutricionales de los niños a partir del año de vida. No hay normativa que regule la composición de dichas fórmulas. Hay gran variedad en el mercado.

No está recomendado su uso rutinario en los niños de 1 a 3 años, ya que se pueden alcanzar los requerimientos nutricionales sin necesidad de dichas fórmulas.

ALIMENTOS NOS RECOMENDADOS

• No añadir sal ni azúcar a la comida. Evitar alimentos salados y muy dulces.
• Comidas precocinadas, envasadas o comerciales. Se debe evitar los purés o papillas industriales y en su lugar ofrecer otras elaboradas en casa de forma casera.
• Bebidas con sabor dulce como zumos industriales. La fruta es mejor entera, pero en el caso de dar zumos, siempre naturales, recién exprimidos, y por encima de los 12 meses. Es importante no dar los zumos entre horas porque puede disminuir su apetito. 
• No se debe introducir la miel hasta los 12 meses.
• Debe retrasarse la introducción de la leche de vaca entera hasta los 12 meses.
• Se debe retrasar la introducción de verduras de hoja verde como las acelgas o espinacas hasta los 12 meses.
• El chocolate, la bollería, los embutidos, la mermelada u otros productos superfluos e innecesarios ofrecerlos siempre lo más tarde y en la menor cantidad posible. 

¿CÓMO OFRECER LA ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA CON UN ENFOQUE POSITIVO?

• El objetivo no es que el niño coma, sino que quiera comer.
• Los padres deciden qué, cuándo y dónde se come, el niño elige cuánto come.
• Permitir cierta autonomía, según sus capacidades, y tolerar un cierto desorden y suciedad apropiado para su edad. 
• No interpretar como permanente un rechazo inicial a un nuevo alimento. Seguir ofreciendo en los siguientes días sin forzar (hasta 10-15 ocasiones). 
• No prefijar una cantidad de comida que se “tiene que tomar”. La cantidad es variable de unos niños a otros y según las circunstancias. 
• Establecer rutinas y promover hábitos alimenticios saludables.
• Intentar que el lugar de alimentación sea tranquilo sin distracciones (televisión, móviles, juguetes). En la medida de lo posible, sentar al niño en la mesa con el resto de los miembros de la familia. 
• Ante las situaciones negativas (no come, no le gusta, se porta mal), mantener una actitud neutra. Evitar enfadarse o no mostrar el enfado.