Coronavirus en la infancia
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«Mi agradecimiento a la valiosa aportación de la Dra. Déborah Forrester y Manuel Campos, residente de pediatría y estudiante de medicina del Hospital Universitario Clínico San Carlos de Madrid».
Dada la compleja y dura situación que estamos viviendo, hemos querido hacer un resumen de toda la información sobre el coronavirus que puede ser de utilidad a los cuidadores de niñas y niños en esta situación de pandemia (actualizado a 29/04/2020).
Consideramos que es indispensable que la población se encuentre bien informada para poder tomar las medidas de prevención o tratamiento con la máxima eficacia posible.
Se ha incluido información únicamente de fuentes oficiales. En ningún momento pretendemos suplir la atención individualizada, por lo que en caso de detectarse cualquier síntoma o contacto de riesgo debe consultarse inmediatamente con el pediatra del niño/a.
El coronavirus, aunque ha comenzado a conocerse recientemente en la población general, es un virus de una familia llamada Coronaviridae que se conoce desde ya hace mucho tiempo.
La mayoría de las variantes de este virus afectan únicamente a animales, en los que el virus se mantiene circulando a lo largo del tiempo y que son la “víctima natural” del virus (huésped natural). Son normalmente murciélagos y ratas, que se lo pueden transmitir a otros animales (huéspedes intermedios).
A pesar de esto, una característica muy típica de los virus es su capacidad para mutar, de tal manera que algunas de sus variantes pueden modificarse y, si se dan las condiciones adecuadas de contacto estrecho entre animales y humanos, nos lo pueden contagiar (esto se llama virus zoonótico).
Hasta ahora, solo existían 6 integrantes de la familia de los coronavirus que pueden afectar a humanos:
- 4 producen síntomas respiratorios leves (como un catarro) en forma de brotes anuales
- SARS-CoV-1, que produjo un brote epidémico en 2003 que afectó a 27 países y produjo más de 8000 muertos (con una mortalidad del 10%)
- MERS-CoV, que apareció en 2012 y produjo un brote en oriente medio con 2519 casos confirmados y una mortalidad del 34%.
La enfermedad a la que nos enfrentamos en este momento, que se ha llamado enfermedad por COVID-19, es una enfermedad nueva que se describió por primera vez en Wuhan (una ciudad localizada al sur de China) en diciembre de 2019 como un cuadro de neumonía sin causa conocida. Posteriormente se ha descubierto que es producido por una nueva cepa de esta familia de virus, el SARS-CoV-2, que se identificó por primera vez en 10 de enero y se ha extendido rápidamente por el resto de China y después por todo el mundo (el primer caso en España se registró el 31 de enero). La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el 30 de enero la enfermedad como una emergencia de salud pública a nivel internacional y el 11 de marzo de 2020 la declaró como pandemia.
Aún no conocemos totalmente el comportamiento clínico del virus al disponer de relativamente pocos estudios, pero por el momento sabemos que cuando una persona se contagia por el SARS-CoV-2, puede simplemente presentar el virus en el organismo sin darse cuenta (esto se llama portador asintomático) o puede desarrollar síntomas después de un periodo de incubación de entre 2 y 14 días.
En aquellos pacientes que desarrollan síntomas, normalmente se presentan en dos fases:
- Una primera fase en la que el virus se multiplica dentro del cuerpo muy rápido, por lo que hay mucho virus circulante que produce síntomas directamente (además de presentar un alto riesgo de contagiar)
- Una segunda fase en la que el cuerpo comienza a generar sustancias para luchar contra el virus que tienen un efecto inflamatorio generalizado, por lo que los síntomas son producidos más por la respuesta inflamatoria del organismo que por el virus en sí.
Afortunadamente, en los niños es mucho menos frecuente que en los adultos que se desarrollen síntomas, aunque se piensa que el riesgo de contagio es el mismo (pero se detecta menos al no manifestarse). Entre los síntomas que aparecen en población pediátrica destacan:
- Fiebre y tos (presentes en la mitad de los casos).
- Rinorrea (mucosidad nasal) y dolor de garganta (en el 30-40% de los casos)
- Síntomas digestivos, sobre todo diarrea (menos frecuentes)
- Pérdida de olfato (anosmia) o la alteración en el sabor de los alimentos (disgeusia), que aunque no son los más frecuentes, sí que son bastante específicos de este virus.
- Manifestaciones neurológicas, que son poco frecuentes y normalmente leves (mareo).
- Síntomas cutáneos, que aparecen hasta en un 20% de los pacientes a lo largo del transcurso de la enfermedad:
- erupciones cutáneas (exantema eritematoso), que son las manifestaciones cutáneas más frecuentes
- habones y vesículas
- lesiones en las extremidades que se parecen a “sabañones” (eritema pernio), principalmente en adolescentes y adultos jóvenes.
La forma de manifestarse depende de la edad del niño, de manera que en los más pequeños suelen aparecer cuadros de fiebre acompañados o no de síntomas catarrales y cuanto más mayores son, más se parece la enfermedad a la del adulto (en estos casos la tos seca y fiebre evoluciona más a menudo a neumonía, típicamente bilateral, que puede complicarse con dificultad para respirar).
En niños, las complicaciones de la COVID-19 son poco frecuentes, entre el 1 y el 5% según estudios realizados en niños chinos, aunque hacen falta más estudios para concretarlo.
Entre las complicaciones más frecuentes destacan:
- síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), que aparece normalmente a partir de la segunda semana de la enfermedad y se produce principalmente por un aumento exagerado de las sustancias inflamatorias del cuerpo como consecuencia del virus, en este caso afectando al sistema respiratorio. Se caracteriza por dificultad para respirar que puede necesitar tratamiento con oxígeno u otras medidas para ayudar a respirar hasta que la inflamación disminuya
- shock, insuficiencia renal o miocarditis aguda (inflamación del tejido muscular del corazón): son muy infrecuentes en niños, sobre todo si no tienen enfermedades de base
El día 28/04/2020, la AEPED dio la alarma sobre una posible asociación del COVID-19 y dos enfermedades que ya se conocían (sin relación previa con el coronavirus):
- Enfermedad de Kawasaki: se caracteriza principalmente por la aparición de fiebre de más de 5 días de evolución, enrojecimiento de piel y mucosas, agrandamiento de la lengua, hinchazón de manos y pies, irritación de los ojos (ojos rojos) o aumento de los ganglios del cuello.
- Shock tóxico: se caracteriza por fiebre alta repentina con malestar general y confusión asociadas a síntomas digestivos (vómitos y diarreas), tensión arterial baja, erupción por todo el cuerpo parecido a las quemaduras del sol en la piel y, a veces, síntomas derivados del fallo de órganos corporales progresivo. Se produce por toxinas liberadas por determinados microorganismos, que se liberan a la sangre y producen los síntomas
Aunque aún no hay evidencia científica en la que apoyarse (no se han hecho estudios al respecto, son datos observados por los pediatras), sí parece, sobretodo por los datos aportados por Reino Unido, Italia, Francia y Bélgica, que los casos de estas dos enfermedades han aumentado, y que en ellos la aparición de una PCR+ por coronavirus es superior. No se sabe a qué se debe la relación, pero ante la falta de más datos, se recomienda que los niños con síntomas compatibles que sean persistentes o que empeoren, sean valorados por un pediatra para descartar estas enfermedades o poder instaurar un tratamiento precoz y evitar complicaciones.
Con los datos y estudios que tenemos hasta el momento, no se ha demostrado que el virus se pueda transmitir durante el embarazo, aunque sí que se han visto algunos casos en China en los que el recién nacido ya tenía defensas contra el virus sin presentar virus como tal en las pruebas. Como estos casos han sido muy pocos, no sabemos por el momento si han sido errores diagnósticos, casos de paso de defensas de la madre al niño o hay otra razón que lo justifique. Hasta tener más datos, creemos que no existe contagio durante el embarazo en caso de madres positivas, ni mayor riesgo de complicaciones en el bebé, excepto las derivadas de la situación de salud de la madre como consecuencia de la COVID-19 (puede haber mayor riesgo de prematuridad, pero como consecuencia de tener que inducir partos por la situación de salud de la madre).
Por otro lado, sí que se han producido casos de contagio durante las primeras horas o días de vida (infección neonatal) , de manera que en embarazadas que tengan a su bebé estando enfermas pero que no tengan síntomas graves, se deben extremar las medidas de higiene para evitar el contagio al recién nacido (mascarilla, guantes, higiene de manos, etc.).
Dado que no se ha identificado virus en la leche materna ni casos de contagio debidos a la lactancia, y teniendo en cuenta que ésta es el mejor alimento para el recién nacido y que es lo mejor para su salud, recomendamos mantener la lactancia materna si la madre lo desea.
La rápida propagación de la nueva cepa de coronavirus ha obligado a tomar medidas extraordinarias en todo el mundo para frenar su evolución y conseguir vencerlo. El Gobierno de España decretó el 14 de marzo de 2020 el estado de alarma, indicando una serie de medidas de prevención y distanciamiento como la limitación de circulación ciudadana a determinados supuestos, cierre de la mayoría de los comercios y la totalidad de los lugares de ocio, educativos y culturales, etc.
Estas medidas, además de ser indispensables para evitar la expansión de la enfermedad, son también estratégicas para evitar que los sistemas de salud se colapsen al tener muchos más pacientes simultáneamente de los que puede abarcar (y, en nuestro caso, enfrentarlo con un Sistema de Salud ya debilitado).
En el caso concreto de los niños, la Asociación Española de Pediatría (AEPed) nos ofrece una serie de recomendaciones que debemos tener presentes:
- Medidas de distanciamiento social: se recomienda mantener una distancia de 2 metros con cualquier persona con la que no se conviva o incluso con los que se convive si tienen cualquier síntoma o riesgo de desarrollarlo. Si no puede mantenerse, se recomienda usar guantes y mascarilla. En el caso de los niños esto puede ser especialmente difícil, pero es muy importante intentar explicárselo de una manera adaptada a la edad y practicar en casa para que se acostumbren. En ningún caso se les debe regañar por no cumplir medidas que no entienden (y que muchas veces nos cuesta cumplir incluso a los adultos), siendo responsabilidad de los cuidadores explicarlo y, en caso de que no sea posible, tomar las medidas necesarias para minimizar riesgos.
- Medidas de higiene generales:
- Higiene de manos adecuada y explicar a los niños cómo realizarla. Se recomienda lavado con agua y jabón siempre que sea posible, además de tener en casa solución hidroalcohólica al alcance de toda la familia para poder mantener la higiene de manos de forma fácil.
- Higiene respiratoria: taparnos la boca al toser o estornudar con el codo o el brazo (nunca con la mano) y lavarnos las manos después para evitar una posible diseminación del virus si lo tuviésemos. Para los más pequeños sería una buena idea tener carteles en las paredes con instrucciones y recordatorios para no olvidar ningún paso.
- Limpieza de casa: cualquier persona que esté contagiada o tenga riesgo de estarlo debe mantenerse en una habitación independiente, utilizar utensilios de aseo propios (incluyendo toallas, que deben cambiarse a diario), utilizar baño propio (o en su defecto, se debe desinfectar con lejía tras cada uso) y extremar las medidas de higiene sobre todas las superficies con las que tenga contacto. La ropa, mantas y toallas deben lavarse a parte con agua caliente (40-60º), manteniéndolas hasta su lavado en una bolsa de plástico cerrado. La vajilla también debe lavarse con cuidado, con agua caliente y preferentemente en lavavajillas.
- Si el niño desarrolla alguno de los síntomas de coronavirus ya descritos, el procedimiento debería ser el siguiente:
- En caso de que los síntomas sean graves, acudir al servicio de urgencias
- Si los síntomas son leves o dudosos, llamar a los teléfonos proporcionados por las diferentes comunidades autónomas, aunque a nivel nacional estarán disponibles el 061 y el 112
- Mientras tanto, se debe realizar un aislamiento domiciliario intentando que el niño tenga su propio espacio donde pueda mantener las medidas de higiene, preferiblemente con baño propio (que se limpiará con lejía tras cada uso), y limitar el contacto a un único cuidador, que idealmente pueda mantener las mismas medidas de seguridad que tienen los sanitarios: guantes, mascarilla (idealmente autofiltrante FFP2 o FFP3 si hubiese disponibilidad), protección ocular o facial sí es posible y batas de manga larga impermeable. En caso de niños pequeños que no vayan al baño solos,, se deben realizar los cambios de pañal y el aseo tomando estas mismas medidas.
- Si alguno de sus familiares en contacto con el niño coge el virus, deberá mantener las mismas medidas de distanciamiento que tomaría si el niño fuese un adulto. Es cierto que suelen pasar la enfermedad como asintomáticos en un mayor porcentaje que los adultos, pero no están exentos de riesgo y además pueden continuar transmitiendo la enfermedad.
- Si el niño tiene factores de riesgo (enfermedades o situaciones que pudieran empeorar si se adquiere el virus), como pueden ser la diabetes, enfermedades pulmonares o cardíacas, defensas bajas (inmunodeprimido), etc., todos sus convivientes deberán extremar las medidas de seguridad y avisar a los servicios sanitarios ante la mínima sospecha.
Afortunadamente, dada la gran implicación de la ciudadanía, los sanitarios y todos los trabajadores indispensables de nuestro país, en las últimas semanas el número de contagios y de personas que han desarrollado enfermedad grave ha disminuido mucho, por lo que podemos rebajar con mucho cuidado algunas de las medidas de prevención en un proceso de desescalada progresivo.
Una de las medidas más celebradas ha sido la salida de las niños a la calle el domingo 26/04/2020. Esta medida había sido recomendada por numerosas instituciones y ha sido una de las primeras en tomarse, pero debemos ser conscientes del enorme riesgo que la desescalada supone y hacerlo con el máximo cuidado, respetando una serie de medidas básicas que impidan que los contagios vuelvan a aumentar al haber más personas en la calle y tengamos que volver a tomar medidas más estrictas.
A día 8 de abril de 2020, existían ya 115 vacunas en desarrollo por todo el mundo, de las cuales 5 ya están en proceso de estudio clínico.
Para su desarrollo, la mayoría de los investigadores están intentando utilizar una proteína que se encuentra en la superficie del coronavirus (proteína S de spike, porque se encuentra en sus salientes de la membrana). El objetivo sería poder introducir en el organismo esta proteína antes de tener contacto con el coronavirus, no asociada al coronavirus con capacidad de producir enfermedad, de tal manera que el cuerpo la reconozca como extraña y genere anticuerpos para defenderse contra ella.
Así, cuando la persona vacunada entre en contacto con el virus de verdad, ya tendrá anticuerpos contra la proteína de su cubierta y el sistema inmunitario podrá destruirlo rápidamente.
A pesar de los numerosos estudios que se están realizando, aún estamos lejos de tener una vacuna que pueda utilizarse de forma masiva, por lo que por el momento tenemos que extremar las medidas de prevención y diagnóstico rápido.
Hay 3 pruebas para el diagnóstico microbiológico del SARS-CoV-2:
- RT-PCR (prueba de detección de ácidos nucléicos)
- Pruebas de detección de antígeno
- Pruebas de detección de anticuerpos
RT-PCR
Se basan en detectar en una muestra clínica la presencia del material genético del virus (normalmente se recoge una muestra de nariz y faringe con una torunda). Es la técnica de referencia para el diagnóstico porque identifica la población infectada en la fase aguda de la enfermedad para valorar la necesidad de ingreso, tratamiento y aislamiento.
Esta prueba suele ser la primera en realizarse ante la sospecha de coronavirus, pero como cualquier técnica, tiene sus ventajas y sus inconvenientes.
Entre sus ventajas, destaca que es una técnica es sencilla, rápida (3-4 horas por el momento, aunque se están desarrollando técnicas más rápidas) y bastante fiable.
Entre sus desventajas se encuentra que, al basarse en detectar el material genético del virus, necesita que el paciente tenga una cantidad suficiente del virus en la muestra como para que se identifique. Por ello, puede dar falsos negativos en:
- pacientes que se acaban de infectar, en los que el virus aún no ha tenido tiempo de reproducirse lo suficiente como para tener una concentración detectable en la muestra (es más fiable a partir del segundo día de infección, aunque su sensibilidad es máxima entre el 5º y el 7º día)
- pacientes que se encuentran en la segunda fase de la enfermedad que, como ya explicamos, se produce sobre todo por la reacción inflamatoria del cuerpo ante el virus y no por el virus en sí, que en esta fase también suele tener concentración baja
Además, hay que tener en cuenta que puede dar falsos positivos en pacientes que ya han derrotado al virus pero que aún tienen restos de virus muerto en su organismo (o en caso de contaminación de la muestra).
Pruebas de detección de antígeno
Se basa en detectar algunas proteínas del virus (proteínas N y S) en una muestra del tracto respiratorio del paciente (normalmente de nariz y faringe, al igual que en la PCR). Se utilizan unos soportes que tienen anticuerpos específicos contra estas proteínas, de manera que al ponerlo en contacto con la muestra, si las proteínas están presentes, se fijan a los anticuerpos y esto se puede ver como una marca que aparece en el test.
Las principales ventajas son su rapidez (15-20 minutos), sencillez (no requieren un equipamiento especializado) y bajo coste, pero es menos sensible que la PCR (da mas falsos negativos), por lo que no se aconseja como prueba de elección.
Pruebas de detección de anticuerpos
Se basan en la detección de las moléculas que produce nuestro sistema inmunitario para luchar contra el virus (anticuerpos) en una muestra de sangre, en algunos casos venosa (obtenida mediante extracción venosa) y en otros capilar (obtenida con un pequeño pinchazo en el dedo, como cuando se mide la glucosa en pacientes diabéticos). Existen varios tipos en función del detalle de la información que nos aportan:
- Pruebas de detección de anticuerpos totales, que únicamente nos informan de la presencia o ausencia de anticuerpos.
- Pruebas de detección de anticuerpos específicos, que nos dicen qué tipos de anticuerpo están presentes, lo que nos da información importante sobre la fase de la enfermedad en la que estamos.
Para entender estas pruebas, debemos saber que hay dos tipos de anticuerpo que nos aportan información en estas infecciones:
- IgM, que son los anticuerpos que se producen al principio de la respuesta inmunitaria (empiezan a elevarse 5-7 días tras la infección, aunque los test los detectan mejor a los 8-14 días), y que después van bajando progresivamente hasta desaparecer.
- IgG, que son anticuerpos más específicos y eficaces que aparecen pasados 15-21 días y se mantienen posteriormente. Estos anticuerpos son los que nos van a defender si en el futuro volvemos a entrar en contacto con el virus.
Estas técnicas no son de elección para el diagnóstico inicial porque tardan en positivizarse y son más difíciles y caras de realizar, pero tienen varias utilidades muy importantes:
- Diagnóstico tardío de la infección, cuando hay sospecha pero la PCR es negativa y el paciente lleva más de 5-7 días de evolución de la clínica (son útiles para detectar aquellos casos en los que hay poca cantidad de virus y las pruebas de PCR y detección de antígenos dan falso negativo)
- Diagnóstico de casos asintomáticos (contactos, profesionales, residencias)
- Estudio de la epidemiología de la enfermedad: permite detectar qué personas han estado infectadas y cuáles no y nos dice si tienen defensas. Esto nos permite identificar personas candidatas a las futuras vacunas (que serían las que no han estado en contacto y no tienen anticuerpos), evaluar al personal sanitario (para ver si es inmune), evaluar a personas que conviven con inmunodeprimidos, investigar de la transmisión intrafamiliar, realizar estudios poblacionales, etc.
Estas técnicas pueden tener falsos negativos (al principio de la infección o en pacientes con problemas del sistema inmunitario) y positivos (en pacientes expuestos en el pasado a los otros tipos de coronavirus, que podrían tener anticuerpos muy parecidos y dar positivo en el test).
¿Cómo se trata la enfermedad del COVID-19?
Los puntos fundamentales del tratamiento de la enfermedad COVID-19 en el momento actual se basan en medidas de soporte y estabilización del paciente, prestando especial atención a mantener una correcta oxigenación y nutrición. Hasta la fecha, en ningún ensayo clínico (que son los estudios más fiables en medicina) se ha demostrado que ningún fármaco sea la panacea contra este virus y pueda eliminarlo definitivamente, por lo que no hay ningún tratamiento establecido con garantías de seguridad y eficacia para el paciente.
Por ello, a la hora de plantearse el abordaje más conveniente para cada paciente, se tendrá en cuenta la gravedad de la enfermedad, la evolución clínica y el riesgo individual y sólo se administrarán terapias específicas a pacientes que no respondan a las medidas generales y presenten un cuadro grave.
Los estudios sobre terapias específicas por el momento son pequeños y están guiados por los conocimientos que tenemos de habernos enfrentado previamente al SARS-CoV y MERS-CoV. No obstante, vamos a comentar las líneas de investigación que se están siguiendo para el desarrollo de un tratamiento específico contra el COVID-19:
- En la primera fase de la infección, el virus es capaz de multiplicarse con facilidad debido a que el sistema inmunitario aún no es capaz de frenar su replicación. Por ello, lo ideal sería el desarrollo de un tratamiento antiviral que evite este proceso, lo que a su vez disminuiría la facilidad con la que contagiamos el virus. En el momento actual se está ensayando con los fármacos Hidroxicloroquina, Cloroquina, Lopinavir/Ritonavir y Remdesivir
- En la segunda fase predomina la inflamación a causa de la producción de moléculas habituales del sistema inmunitario, pero en cantidades muy grandes. El daño que se produce en nuestros órganos, principalmente el pulmón, es consecuencia de nuestra respuesta ante el virus, no por el virus en sí. Lo más adecuado sería usar fármacos que reduzcan estas moléculas inflamatorias en el cuerpo (fármacos inmunomoduladores), como puedan ser los corticoides, Tocilizumab, Anakinra, Bevacizumab o Eculizumab
Hay que tener en cuenta que una parte muy importante del manejo que muchas veces no es notoria, pero sin embargo sin ella no seríamos capaces de controlar la propagación, son las medidas de control del contagio intrahospitalarias. Hablamos del contacto entre pacientes, entre pacientes y sanitarios, protección ante las secreciones naturales que producimos al respirar, al hablar… Para ello, los sanitarios necesitamos disponer del material y del personal adecuado para poder seguir estas medidas de forma estricta y evitar diseminar la enfermedad.
Por otro lado, se ha postulado que ciertos fármacos (IECA Y ARA, antihipertensivos) pueden ser negativos en pacientes con COVID-19, pero debido a la falta de evidencia y el potencial riesgo de complicaciones en el caso de su suspensión, actualmente se desaconseja la interrupción del tratamiento crónico con ellos porque los riesgos son mayores que los beneficios de retirarlo.
Bibliografía
- Manejo en Urgencias del COVID-19. Ministerio de Sanidad
- https://www.aeped.es/sites/default/files/15_4-_aep-seip-secip-seup._documen_to_de_manejo_clinico_del_paciente_pediaitrico_-_extracto_del_documento_del_ministerio_propuestas.pdf
- https://www.aeped.es/sites/default/files/recomendaciones_seneo_sars-cov-2_version_6.0.pdf
- https://www.aeped.es/sites/default/files/13_covid19_ap_pediatria_23.03.20_1.pdf
- https://www.aeped.es/sites/default/files/2020_04_07_covid_ap._corregido_con_pc_y_logos.pdf
- https://www.aeped.es/sites/default/files/spi-aep-recomendaciones_para_ninos_y_sus_familiares_sobre_la_pandemia_de_coronavirus.pdf
- https://www.seneo.es/images/site/noticias/home/DIPTICO_COVID19_.pdf
- Calvo C, Aguilera Alonso D, Baquero-Artigao F. COVID-19: enfermedad asociada a la infección por SARS-CoV-2. Peculiaridades pediátricas. En Píldoras formativas. Continuum 2020. [en línea] [consultado el 28.04.2020]. Disponible en http://continuum.aeped.es
- https://www.youtube.com/watch?feature=youtu.be&v=qpcvS70AC1E&app=desktop
